XX仲裁委员会:
你会受理 与我 一案,依照法律规定,特委托 (性别: 年龄: 工作单位:
职业: 电话: 住所:
)作为我方参加仲裁的委托代理人。
代理权限如下:
委托人: (签名和盖章)
受委托人: (签名或盖章)
年 月 日
注:(1)本授权委托书供公民进行仲裁时委托代理人用;
(2)授权委托书有委托人签名或盖章,并说明委托事项和权限方位有效。代理人代为承认、放弃或变更仲裁请求、进行和解提起反请求,须有被代理人的特别授权;
(3)代理权限发生变更或解除,当事人应当书面告知本仲裁委员会;
(4)此书一式2份,1份由委托人存查,1份由委托人交由受委托人递交仲裁委员会。
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