委托单位名称：
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法定代表人或主要负责人姓名： 职务：受委托人姓名： 性别： 年龄：工作单位：住址： 电话：现委托 在我单位与 一案中作为我方参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：
委托单位：(公章) 受委托人： 年 月 日
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